Tout savoir sur le tiers payant partiel ou total

En centre de santé, le tiers payant à 100% est la norme. Pratique pour les patients, il est synonyme d’une plus grande accessibilité aux soins en France en dispensant de l’avance de frais chez les professionnels de santé. Comment fonctionne-t-il ? Qui peut en bénéficier ? Quelle est la différence entre tiers payant partiel ou total ? Comment le gérer en centre de santé ? Pour tout savoir sur le tiers payant, c’est par ici.

1. Le tiers payant, c’est quoi ?

Le tiers payant est un dispositif permettant à un assuré d’être dispensé de tout ou partie de ses frais médicaux, pris en charge par l’Assurance maladie ou par la complémentaire santé. Lorsqu’il consulte un professionnel de santé ou qu’il achète des médicaments, le patient doit s’acquitter d’un certain nombre de frais médicaux. Les bénéficiaires du tiers payant sont dispensés de régler immédiatement le praticien ou le pharmacien.

Depuis le 1er janvier 2017, une généralisation du tiers payant a été mise en œuvre avec pour objectif de dispenser l’ensemble des patients d’avancer les frais lors d’une consultation chez un médecin. C’est l’Assurance maladie et les mutuelles de santé qui se chargent alors de verser les sommes dues aux professionnels de santé. Pour le moment, le dispositif n’est pas obligatoire et reste à la discrétion des praticiens qui ont la possibilité de proposer le tiers payant sur la part remboursée par l’Assurance maladie à tous leurs patients.

Le tiers payant permet de ne pas engager un montant d’argent trop conséquent, qui pèserait trop lourd dans le budget d’un assuré. Ce dernier peut préserver ses économies, surtout dans le cas de prestations de santé couteuses comme les interventions chirurgicales ou l’achat d’équipements comme les prothèses.

2. Tiers payant obligatoire ou facultatif

Le tiers payant obligatoire s’applique légalement dans les situations ou pour les profils suivants, souvent aux faibles ressources :

• les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) ;
• les bénéficiaires de l’Aide Médicale de l’Etat (AME) ;
• les victimes d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle ;
• les bénéficiaires d’actes de prévention dans le cadre de dépistages organisés ;
• les patients atteints d’une Affection de Longue Durée (ALD) ;
• les mineurs de plus de 15 ans consultant un professionnel de santé pour la contraception ;
• les femmes enceintes - tous leurs soins sont pris en charge à 100% au titre de l’Assurance Maternité ;
• une hospitalisation dans un établissement sous convention avec l’Assurance maladie.

Le tiers payant facultatif lui s’applique dans les cas suivants :

• la délivrance par le pharmacien de médicaments remboursés par l’Assurance maladie ;
• des examens et soins dispensés par les cabinets de radiologie ou d’analyses médicales ;
• la consultation de son médecin traitant en cas de difficultés financières de l’assuré.

3. Tiers payant intégral vs tiers payant partiel

Il existe deux modes de tiers payant : intégral ou partiel. Dans le cas du tiers payant intégral (ou total), le patient n’a aucun frais à avancer au praticien lors d’une consultation ou au pharmacien lors d’achat de médicaments. En cas de tiers payant partiel, le patient doit s’acquitter du ticket modérateur. Celui-ci correspond à la part de frais qui reste à charge : il est la différence entre le tarif de responsabilité (de convention ou d’autorité) et le remboursement du régime obligatoire. Son montant varie en fonction de la nature des soins à rembourser, du type de médecin consulté, s’il est conventionné ou non, du respect ou non du parcours de soins coordonnés.

Prenons l’exemple d’une consultation chez le médecin. Si le professionnel de santé consulté est le médecin traitant du patient et un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1, le tarif de la consultation servant de base au remboursement est de 25 euros. Sur ce montant, l’Assurance Maladie prend en charge 70% ; le montant du ticket modérateur sera alors de 30%, soit 7,50 €. Le patient devra également y ajouter 1 euro au titre de la participation forfaitaire, ce qui lui fera un reste à charge total de 8,50 €.

Les bénéficiaires du tiers payant sont soumis à différentes participations aux dépenses médicales :

• une participation forfaitaire de 1 euro : créée pour préserver le système de santé français, demandée si le patient est âgé de plus de 18 ans et appliquée sur toutes les consultations, actes, examens radiologiques et analyses ;
• la franchise médicale : avec pour objectif de limiter le déficit budgétaire du système, elle est déduite des remboursements de la Sécurité sociale effectués sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires, dans la limite de 50 € par an.
• le forfait hospitalier : participation financière aux frais d’hébergement et d’entretien liés à une hospitalisation (18 € par jour en hôpital ou clinique).

En cas de tiers payant total, l’Assurance maladie va récupérer ces sommes sur les remboursements ultérieurs de l’assuré ou lui demander des versements directs.

4. Comment bénéficier du tiers payant ?

Pour bénéficier de la dispense d’avance de frais permise par le tiers payant, il est obligatoire de présenter une carte vitale ou une attestation qui justifie de l’ouverture des droits à l’Assurance maladie. Il faut également présenter une attestation CSS ou AME si l’assuré en est bénéficiaire.

La carte vitale doit être mise à jour régulièrement et notamment en cas de changement de situation qui ouvrirait les droits au tiers payant obligatoire (grossesse, affection de longue durée…).

En tiers payant partiel, le reste des sommes dues par le patient peut être pris en charge par une mutuelle ou complémentaire santé. Celle-ci fournit, lors de la souscription, une carte de tiers payant précisant les frais pris en charge, les garanties prévues par le contrat souscrit ainsi que les personnes bénéficiaires (enfants par exemple).

À savoir concernant le tiers payant et la mutuelle :

• Certaines dépenses de santé ne sont pas du tout éligibles au tiers payant, notamment les prestations non remboursées par le Régime obligatoire ainsi que les dépassements d’honoraires.
• Profiter du tiers payant via sa mutuelle signifie en respecter scrupuleusement les règles : respect du parcours de soins coordonnés, limitations à certaines prestations uniquement…
• Tout professionnel de santé peut refuser le tiers payant, même s’il est proposé par la mutuelle de l’assuré.

5. Les limites du tiers payant

L’application du tiers payant peut rencontrer certaines limites. Par exemple, depuis 2007, un pharmacien est en droit de refuser d’appliquer le tiers payant lorsqu’un assuré refuse un médicament générique au profit d’un original. Ce dernier devra alors avancer le coût des médicaments et en attendre le remboursement par la Sécurité sociale et sa mutuelle santé.

De la même manière, le non-respect du parcours de soins coordonnés peut empêcher l’application du tiers payant, sauf en cas d’urgence médicale. Si un patient n’a pas déclaré de médecin traitant ou qu’un autre médecin est consulté sans être orienté par le premier, il se retrouve hors du parcours de soins. Les consultations sont alors moins bien remboursées et les sommes dues sont récupérées ultérieurement par l’Assurance Maladie.

Évidemment, si le patient ne présente ni sa carte Vitale ni sa carte de tiers payant, au format papier ou dématérialisé, il se verra refuser systématiquement le tiers payant par les professionnels de santé.

6. Comment gérer le tiers payant en centre de santé ?

Lorsque vos patients présentent leur carte Vitale, ils bénéficient du tiers payant. L’ensemble des régimes obligatoires d’assurance maladie ont ainsi harmonisé leurs procédures pour faciliter la facturation et la réception de paiement sur les actes pratiqués par les praticiens.

Pour facturer, il vous suffit d’adresser la feuille de soins électronique éditée suite à la consultation pour ensuite avoir la garantie d’être payé, sur la base des informations transmises par la carte Vitale de votre patient. Pour suivre vos factures en tiers payant, vous disposez d’un outil intégré à votre solution de facturation Sesam-Vitale qui permet le suivi :

• des remboursements et des rejets ;
• des régularisations de ces factures ;
• des rémunérations forfaitaires ;
• des virements bancaires.

En centre de santé, bien gérer le tiers payant est synonyme d’efficacité opérationnelle. Que vous choisissiez d’internaliser cette compétence ou de l’externaliser au profit d’un expert du sujet, voici quelques conseils :

• Désignez un responsable dans votre centre de santé ou appuyez-vous sur un expert en externe :
• Formez-vous ou ayez une bonne connaissance du fonctionnement de l’Assurance maladie et des mutuelles ;
• Maîtrisez les différents flux et les relations avec les organismes (Assurance maladie, différentes complémentaires santé…) ;
• Gérez les impayés et vérifiez rigoureusement les rapprochements bancaires ;
• Dotez-vous d’un logiciel métier capable de gérer les subtilités du tiers payant.

Ce dernier doit être un vrai plus dans votre quotidien en vous permettant de gagner du temps sur le suivi, de traiter rapidement les rejets et de faciliter votre gestion comptable.

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Le tiers payant, c’est :

• une dispense de tout ou partie des frais médicaux d’un patient, pris en charge par l’Assurance maladie ou une complémentaire santé ;
• un dispositif obligatoire ou facultatif, en fonction du profil du bénéficiaire et de sa situation connue ;
• un dispositif qui s’applique en intégralité ou partiellement, tout en laissant à charge des patients certaines participations aux dépenses médicales ;
• une dispense qui s’applique sur présentation de justificatifs tels que la carte Vitale, la carte de tiers payant mutuelle, les attestations CSS ou AME ;
• un dispositif qui dépend du respect du parcours de soins coordonnés et de l’acceptation de médicaments génériques ;

Pour gérer la facturation en tiers payant au mieux dans votre centre de santé, mettez en place des processus et un logiciel de gestion métier qui vous aidera à traiter ses spécificités et à éviter les erreurs.